Ordenan a una prepaga cubrir la internación de una mujer con Alzheimer

La empresa había rechazado el pedido porque la prestación no estaba prevista en el PMO ni en el contrato y debía prestarlo un tercero ajeno a la cartilla

Publicado Lunes 26 de Diciembre de 2011 en Abogados

La sala II de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal ordenó a una empresa de medicina prepaga, como medida cautelar, otorgar la cobertura necesaria para que una mujer de 94 años, que padece "demencia tipo Alzheimer", continúe con el tratamiento requerido en una institución residencial en la cual ya se encontraba alojada. De esa manera, el tribunal -integrado por los jueces Santiago Bernardo Kiernan, Alfredo Silverio Gusman y Ricardo Víctor Guarinoni- revocó un fallo de primera instancia que había desestimado el dictado de la medida pretendida. Según la resolución difundida por el Centro de Información Judicial (CIJ), la mujer había asegurado que como consecuencia de la dolencia que padece requiere de "institucionalización en centro especializado de tercer nivel". Asimismo, indicó que se encuentra alojada en una residencia, en donde se le dispensa un adecuado control y contención de la enfermedad; y que, dado el elevado costo que demandan la internación y el tratamiento, y ante la imposibilidad económica de su familia de poder solventar dicha erogación, decidió requerir su cobertura a través de la obra social aquí demandada. Ante ello, la empresa de medicina prepaga alegó que ni el Plan Médico Obligatorio (PMO) ni el contrato celebrado con la actora preveían la cobertura de la internación geriátrica. Afirmó también que dicha internación constituye una prestación de tipo social que nada tiene que ver con la salud del afiliado y que el centro en donde se encuentra alojada no es prestador suyo. Por último indicó que, en caso de que llegara a prosperar la medida y se dispusiera la internación geriátrica de la actora, solicitó que ella se cumpliera en alguno de los tres centros que detalló en su presentación. En primera instancia, el magistrado había denegado el pedido, por considerar que los tratamientos indicados habían sido expedidos por un médico ajeno a la cartilla de la prepaga, y sostuvo que la reclamante no había expuesto razones suficientes que ameritaran la internación en un centro distinto a los ofrecidos por la empresa. Según la Cámara, "el hecho de no pertenecer a la cartilla de prestadores de la demandada no basta para descalificar sus dichos ante la falta de elementos probatorios de signo contrario, a lo que se añade que el diagnóstico que surge del certificado de discapacidad de la accionante guarda correspondencia con lo expresado en el documento". "En principio, y dentro de los limitados márgenes cognitivos propios del instituto cautelar, las dolencias que afectan a la demandante... pueden reputarse suficientes para estimar admisible la medida solicitada", señala la resolución difundida por el CIJ. Y agrega: "Ello así, no es posible prescindir que la finalidad de la medida solicitada es responder prontamente a los requerimientos terapéuticos indicados a la demandante, discapacitada en los términos de la ley 22.431, cuya salud padece afecciones de diversa índole. De este modo, resulta claro que por esta vía se intenta evitar las consecuencias perjudiciales que tendría la satisfacción del reclamo sólo al cabo del desarrollo del proceso de fondo, particularidad que permite concluir en que concurre aquí el requisito del peligro en la demora... máxime teniendo en cuenta que en la especie se encuentra en juego el derecho a la salud, que tiene rango constitucional".

Fuente: Iprofesional